Il est aussi nécessaire de signer l'autorisation d'intervention pour le père et la mère de l'enfant.

Le lien d'accès est disponible sur votre l'email reçu à l'étape 2.

1/ Autorise le praticien, à pratiquer une intervention rituelle de circoncision avec la technique du Maguen clip (pince et au bistouri classique), y compris tout acte non prévu mais estimé nécessaire et/ou indispensable au cours de l'intervention, ainsi que tout examen complémentaire qui se révèlerait nécessaire par la suite.

2/ M'engage à faire parvenir tous les jours au CCR une photo de l'évolution de la cicatrisation pendant toute la durée de la cicatrisation, seul le centre de circoncision décidera quand l’envoi de photo devra s’arrêter.

3/ M’engage à dormir dans la ville où la circoncision a été faite, le soir qui suit l’acte (à 10 kilomètres maximum du centre) concerné, au-delà le CCR ne pourra intervenir en cas d’urgence). Dans le cas où je ne souhaite pas dormir à moins de 10 km, je signe une attestation de décharge.

4/ M'engage à revenir le lendemain de la circoncision (dans les 24 heures au plus tard après l'intervention, sauf accord écrit du centre qui a effectué la circoncision) avec mon enfant, pour une vérification obligatoire de ce dernier par le praticien.

5/ Atteste avoir remis, concomitamment à la signature de la présente, copie de ma carte d'identité en cours de validité.

6/ Reconnais avoir été dûment informée que ce type d'intervention et l'anesthésie locale, rendue nécessaire par cette dernière, peuvent exceptionnellement engendrer les risques suivants, et je ne pourrai en aucun cas mettre en cause le médecin ou praticien qui aura pratiqué la circoncision sur mon fils :

• Saignements abondants sur la plaie au moment de l'intervention ou dans les heures qui suivent cette dernière 
• Crises d'épilepsie postérieurement à l'anesthésie locale
• Infections au niveau de la plaie
• Recouvrement secondaire (la peau qui remonte sur le gland) qui peut apparaitre des mois voire des années après la date de l’intervention
• La muqueuse qui peut repousser et qui nécessiterai une reprise (nouvelle intervention) afin d’obtenir un résultat esthétique satisfaisant.

7/ M'engage à respecter les consignes de soins post intervention figurant dans le document joint à votre ordonnance.

8/ En renvoyant ces documents signés, je règle un montant de l’acompte équivalant aux frais de dossier. La somme de 50 € n’est pas remboursable en cas d’annulation de votre part et ce quel qu’en soit la cause. Ce montant reste utilisable durant une année à partir de la date du règlement pour une circoncision.

9/ En cas d’hypospadias (malformation du pénis pouvant être révélée uniquement durant l’acte de circoncision) aucun remboursement ne sera effectué.

10/ Le praticien – médecin se réserve le droit de refuser de pratiquer la circoncision le jour même de l’intervention sans devoir justifier son choix

Consignes de soins post intervention à prodiguer par le parent

Tout d’abord recevez nos sincères félicitations et sachez que si le choix de vous circoncire n’est pas un choix aisé, le plus dur est maintenant passé.

Néanmoins, j’attire votre attention sur les soins que vous devrez prodiguer dans les jours suivants l'intervention rituelle de circoncision.

Ce document liste ainsi les soins que vous vous engagez à réaliser, mais rassurez-vous, nous restons à votre disposition au moindre doute ou à la moindre question nécessaire à l'accomplissement de ces soins.

1/ Au retour à la maison :

VOUS DEVEZ VERIFIER TOUS LES QUARTS D’HEURE DURANT LES PREMIERES HEURES APRES LA CIRCONCISION (au minimum pendant les 10 premières heures).

Dès le premier change (maximum 2 heures après la circoncision), une photo est à envoyer sur le mail : suivi@lacirconcision.com et à partir du mail que vous avez renseigné lors de l’inscription.

Comptez six heures après la première prise de DOLIPRANE, puis vous pourrez répétez cette prise si nécessaire.

2/ Durant les heures suivant la circoncision :

• Vous aura besoin de calme et de repos.

De même nous vous déconseillons de rester seul le premier jour suivant l’intervention.

• ​​Le non-respect de cette consigne est susceptible de vous mettre en danger.

3/ Pendant les premières 24 heures et jusqu’à l’enlèvement du pansement par le centre de circoncision rituel :

Les changes se feront de la manière suivante : 

• Nettoyage autour des parties intimes avec une compresse bien imbibée d’eau,
• Appliquez la pommade / crème, sans jamais toucher au gland avec vos doigts. Le gland est extrêmement sensible après l’intervention, et refermez la couche.

ATTENTION : LE SEXE EST HYPERSENSIBLE, DONC ON EVITE AU MAXIMUM DE LE TOUCHER OU DE L’EFFLEURER.

Le lendemain de l'intervention, le pansement sera enlevé par nos soins, à l'occasion du rendez-vous que vous vous êtes engagée à respecter (CF page 1/4 du présent document).

4/ Consignes de toilettes pendant les jours suivants l'intervention :

Nettoyez-vous les mains avec de l'eau et du savon, séchez-les puis appliquez-y de l’alcool avant tout contact ;

• Nettoyez les parties intimes avec une dosette de sérum physiologique.
• Envoyez la photo de suivi par mail (suivi@lacirconcision.com)
• Il peut arriver le premier jour, que vous constatiez un petit saignement au niveau de la plaie. Pas d'inquiétude, il doit en principe disparaître après quelques minutes de compression à l'aide de deux compresses serrées par trois de vos doigts qui devront être positionnés parallèlement au membre. En cas de difficultés sur la manipulation à réaliser ou de doutes sur la gravité des saignements, n'hésitez pas à nous consultez immédiatement 09.72.52.40.22;
• Après le nettoyage, appliquez la pommade, durant les jours suivants la circoncision. La cadence des soins vous sera transmise par mail après chaque envoi de photo de suivi. 
• Après avoir appliqué la pommade, posez une feuille de tulle gras puis enfilez à votre enfant la couche jetable, prévoir des couches normales, pas de couches culottes. Ne le changez que 3 fois par jour s'il reste au sec ;
• Il est INTERDIT d’utiliser du coton sur la plaie et plus généralement l’application de tous autres produits non recommandés dans le présent document.

5/ Evolution de la plaie dans la semaine suivant l'intervention

Le fond de la plaie sera tapissé d’un enduit blanchâtre. Il ne s'agit pas d'une infection mais d'un processus normal de cicatrisation.

Pour toutes questions, appelez le 09.72.52.40.22

6/Le premier bain :

Après autorisation par nos soignants par mail, le bain sera réalisé avec la solution CYTEAL.